^{(фамилия, имя отчество (при наличии) в именительном падеже)}

"____" ______________ ______ г.р.

^{(дата рождения)}

Паспорт:

выдан: "____" ______________ ______ г.

^{(серия, номер)}

^{(дата выдачи)}

^{(кем выдан)}

СНИЛС:

Место регистрации:

Место работы (службы) / род занятий (нужное подчеркнуть):

^{(фамилия, имя отчество (при наличии) в именительном падеже)}

"____" ______________ ______ г.р.

^{(дата рождения)}

^{(фамилия, имя отчество (при наличии) в именительном падеже)}

"____" ______________ ______ г.р.

^{(дата рождения)}

Поскольку

:

^{(фамилия, имя, отчество (при наличии) в именительном падеже)}

^{(нужное выделить)}

является военнослужащим, сотрудником органов внутренних дел Российской Федерации, лицом, проходящим службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации и имеющим специальное звание полиции, сотрудником уголовно-исполнительной системы Российской Федерации или Следственного комитета Российской Федерации и принимает (принимал (-а)) участие в специальной военной операции
или непосредственно выполняет (выполнял (-а)) задачи, связанные
с ее проведением, на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области, Херсонской области и Украины;

направлен (-а) (командирован (-а)) для выполнения задач на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области.

Приложение (при наличии):

^{(документы (копии), подтверждающие обстоятельства)}

"____" ______________ ______ г.

^(дата)

^{(подпись)}

^{(расшифровка подписи, должность)}